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お申込み情報

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西暦

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必須アンケート

HUCRoW受検者について以下のチェック項目にお答えてください。
受検者と関係のない項目(たとえば,小学生低学年で英語は学習していない場合の「英語」)は「未習」,
問題の有無が分からない項目は「不明」という選択項目を選んで下さい。

受検者(お子さま)の診断名
(正式な診断を受けている場合)
(薬の服用の有無)

必須言葉の言い間違い


必須新しい言葉(語彙)の習得


必須かな文字(特殊音)の読み


必須漢字の読み


必須文の読み


必須文章の読解


必須かな文字(特殊音)の書き


必須漢字の書き


必須作文


必須英語


必須数えること


必須数量の大きさのイメージ


必須足し算・引き算


必須九九の暗記


必須筆算


必須時計


必須図形


必須分数・小数


必須文章題


必須手先の操作


必須身体の運動


上記以外の特徴・問題,学習上のつまずき,その他について,以下の欄に,具体的にご記入ください

 

■お客様の個人情報は、以下に記載する範囲の中で、弊協会がお客様への各種のサービスをご案内、ご提供するために利用いたします。
氏名・住所・電話番号等の基本情報は、サービス・イベント等のご案内、教材・教材用機器等の販売のご連絡をするために利用します。
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株式会社 インフィニットマインド
電話:092-753-7215
(火曜日~土曜日 10:00~19:00)
e-mail:info@infinitemind.jp