入力フォーム入力確認入力完了 入力フォーム STEP1 入力確認 STEP2 入力完了 STEP3 当協会に対するご質問・ご相談は、フォームよりお問い合わせください。 当協会に対するご質問・ご相談は、フォームよりお問い合わせください。 お申込みプラン 8つの課題（ゲーム）が終了しましたら、約20営業日程で頂きましたアドレス宛に結果が配信されます。 結果グラフのみのをご希望の場合は、約10営業日以内に配信されます。 プラン１【税込2750円】 内容：HUCRoWを受検いただき、8課題の結果グラフのみをお渡しするプラン 解釈などは、参考文献をご参照いただき各自で行っていただきます。 料金：2,750円（税込） プラン２【税込6600円】 内容：HUCRoWを受検いただき、8課題の結果グラフとその解説・解釈、支援方法(案)のコメントのついた報告書をお渡しするプラン 料金：6,600円（税込） プラン３【税込11000円】 内容：HUCRoWを受検いただき、8課題の結果グラフとその解説・解釈、支援方法(案)のコメントのついた報告書のお渡し、及び30分間の面談（zoomにて実施）がついたプラン 料金：11,000円（税込） ※ご相談は結果お渡し後、２週間以内にお願いします。 お申込み情報 必須受検者氏名(お子さま) 必須受検者ふりがな(お子さま) 必須性別 男性 女性 必須年齢 歳 ※対象：小学１年生～中学3年生（15歳） 必須生年月日 西暦 年 月 日 必須保護者様氏名 必須保護者様ふりがな 必須メールアドレス 受信拒否設定の解除もしくは「infinitemind.jp」からのメールが迷惑メールとして認識されないよう設定をお願い致します。もし、自動返信メールが届かない場合は、お問い合わせフォームよりご連絡下さい。複数回お申込みされないようにご注意ください。 必須電話番号 - - 必須郵便番号 〒 - 必須都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 必須住所(※市区町村名よりご入力下さい) 必須お振込予定者氏名（※受検料をご入金頂きます際の口座名義の方のお名前をご入力ください） 必須＊アンケート HUCRoW受検者について以下のチェック項目にお答えてください。「有」と選択した場合、下部の内容入力欄に詳細をご入力ください。受検者と関係のない項目（たとえば，小学生低学年で英語は学習していない場合の「英語」）は「未習」，問題の有無が分からない項目は「不明」という選択項目を選んで下さい。 受検者(お子さま)の診断名（※正式な診断を受けている場合、薬の服用有無）例：ASD 、ADHDなど 必須言葉の言い間違い 有 無 未習 不明 必須新しい言葉（語彙）の習得 有 無 未習 不明 必須かな文字（特殊音）の読み 有 無 未習 不明 必須漢字の読み 有 無 未習 不明 必須文の読み 有 無 未習 不明 必須(国語)文章の読解 有 無 未習 不明 必須かな文字（特殊音）の書き 有 無 未習 不明 必須漢字の書き 有 無 未習 不明 必須作文 有 無 未習 不明 必須英語 有 無 未習 不明 必須数えること 有 無 未習 不明 必須数量の大きさのイメージ 有 無 未習 不明 必須足し算・引き算 有 無 未習 不明 必須九九の暗記 有 無 未習 不明 必須筆算 有 無 未習 不明 必須時計 有 無 未習 不明 必須図形 有 無 未習 不明 必須分数・小数 有 無 未習 不明 必須(算数)文章題 有 無 未習 不明 必須手先の操作 有 無 未習 不明 必須身体の運動 有 無 未習 不明 上記以外の特徴・問題，学習上のつまずき，その他について，以下の欄に，具体的にご記入ください 【必須・重要】倫理上の配慮，その他について✐ １）ワーキングメモリ自動評定プログラムによるデータ，および実施報告書のデータの管理・保管につきましては，匿名化処理したうえで，一般社団法人ワーキングメモリ教育推進協会,広島大学大学院教育学研究科セキュリティポリシー実施手順並びに日本心理学会の倫理規定に従い，厳重に管理します。 ２）データは，発達障がい等の問題を抱える子どもの今後の支援の研究に役立てさせていただきます。統計処理したうえで，研究成果として公表することがありますが，個人が特定されるような情報は決して公表しません。 ３）利用登録を行っても，ワーキングメモリ自動評定プログラムの利用をいつでもやめることができます。利用するか，しないかは登録者の自由です。何ら不利益の生じることはありません。また，利用をやめることを管理者に連絡する必要はありません。ただし受検料の返金などは出来かねます。その点ご了承ください。 ４）児童生徒にHUCRoWを実施するにあたって，児童生徒の意欲や疲労に十分配慮して実施してください。必要に応じて，保護者の了解をとってください。 ５）こちらから送付した子どものレポートは保護者等に提供し，支援に役立てていただいて構いません。しかし，子どもの関係者以外に，研究会や学会等で公表することはご遠慮ください。 上記内容に同意します ■お客様の個人情報は、以下に記載する範囲の中で、弊協会がお客様への各種のサービスをご案内、ご提供するために利用いたします。 氏名・住所・電話番号等の基本情報は、サービス・イベント等のご案内、教材・教材用機器等の販売のご連絡をするために利用します。 【プライバシーポリシーに関するご質問、ご要望】は、次の窓口で承っております。 事務局 株式会社 インフィニットマインド (火曜日～土曜日 10:00～19:00)
