入力フォーム入力確認入力完了 入力フォーム STEP1 入力確認 STEP2 入力完了 STEP3 お申込み情報 必須受検者氏名(お子さま) 必須受検者ふりがな(お子さま) 必須性別 男性 女性 必須年齢 歳 必須生年月日 西暦 年 月 日 必須保護者様氏名 必須保護者様ふりがな 必須メールアドレス 必須電話番号 ☎ - - 必須郵便番号 〒 - 必須都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 必須住所(※市区町村名よりご入力下さい) 必須＊アンケート HUCRoW受検者について以下のチェック項目にお答えてください。受検者と関係のない項目（たとえば，小学生低学年で英語は学習していない場合の「英語」）は「未習」，問題の有無が分からない項目は「不明」という選択項目を選んで下さい。 受検者(お子さま)の診断名（正式な診断を受けている場合）（薬の服用の有無） 必須言葉の言い間違い 有 無 未習 不明 必須新しい言葉（語彙）の習得 有 無 未習 不明 必須かな文字（特殊音）の読み 有 無 未習 不明 必須漢字の読み 有 無 未習 不明 必須文の読み 有 無 未習 不明 必須文章の読解 有 無 未習 不明 必須かな文字（特殊音）の書き 有 無 未習 不明 必須漢字の書き 有 無 未習 不明 必須作文 有 無 未習 不明 必須英語 有 無 未習 不明 必須数えること 有 無 未習 不明 必須数量の大きさのイメージ 有 無 未習 不明 必須足し算・引き算 有 無 未習 不明 必須九九の暗記 有 無 未習 不明 必須筆算 有 無 未習 不明 必須時計 有 無 未習 不明 必須図形 有 無 未習 不明 必須分数・小数 有 無 未習 不明 必須文章題 有 無 未習 不明 必須手先の操作 有 無 未習 不明 必須身体の運動 有 無 未習 不明 上記以外の特徴・問題，学習上のつまずき，その他について，以下の欄に，具体的にご記入ください ■お客様の個人情報は、以下に記載する範囲の中で、弊協会がお客様への各種のサービスをご案内、ご提供するために利用いたします。 氏名・住所・電話番号等の基本情報は、サービス・イベント等のご案内、教材・教材用機器等の販売のご連絡をするために利用します。 【プライバシーポリシーに関するご質問、ご要望】は、次の窓口で承っております。 株式会社 インフィニットマインド 電話：092-753-7215 (火曜日～土曜日 10:00～19:00) e-mail：info@infinitemind.jp
