入力フォーム入力確認入力完了 入力フォーム STEP1 入力確認 STEP2 入力完了 STEP3 当協会に対するご質問・ご相談は、フォームよりお問い合わせください。 当協会に対するご質問・ご相談は、フォームよりお問い合わせください。 お申込みプラン ※2つのゲームが終了しましたら、ご登録されたアドレス宛に、自動で結果が配信されます。 プラン1【税込550円】 内容:簡易版HUCRoWを受検いただき、2課題の結果グラフのみをお渡しするプラン 解釈などは、EWMOサイト内の見方のページをご参照いただき、各自で行っていただきます。 料金:550円(税込) プラン2【税込5500円】 内容:HUCRoWを受検いただき、2課題の結果グラフのお渡し、及びその解説・解釈、支援方法(案)をご提案させていただく30分間の面談(zoomにて実施)がついたプラン 料金:5,500円(税込) ※ご相談は結果お渡し後、2週間以内にお願いします。 必須所属先 ※期間限定 ※学研教室および学研グループの塾・お教室にお通いの場合は、上記を記載下さい。 塾名 教室名 お申込み情報 必須受検者氏名(お子さま) 必須受検者ふりがな(お子さま) 必須性別 男性 女性 必須年齢 歳 ※対象年齢は4歳~7歳です。 必須生年月日 西暦 年 月 日 必須保護者様氏名 必須保護者様ふりがな 必須メールアドレス 受信拒否設定の解除もしくは「infinitemind.jp」からのメールが迷惑メールとして認識されないよう設定をお願い致します。 もし、自動返信メールが届かない場合は、お問い合わせフォームよりご連絡下さい。複数回お申込みされないようにご注意ください。 必須電話番号 - - 必須郵便番号 〒 - 必須都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 必須住所(※市区町村名よりご入力下さい) 必須お振込予定者氏名 (※受検料をご入金頂きます際の口座名義の方のお名前をご入力ください) 【必須・重要】倫理上の配慮,その他について✐ 1)ワーキングメモリ自動評定プログラムによるデータ,および実施報告書のデータの管理・保管につきましては,匿名化処理したうえで,一般社団法人ワーキングメモリ教育推進協会,広島大学大学院教育学研究科セキュリティポリシー実施手順並びに日本心理学会の倫理規定に従い,厳重に管理します。 2)データは,発達障がい等の問題を抱える子どもの今後の支援の研究に役立てさせていただきます。統計処理したうえで,研究成果として公表することがありますが,個人が特定されるような情報は決して公表しません。 3)利用登録を行っても,ワーキングメモリ自動評定プログラムの利用をいつでもやめることができます。利用するか,しないかは登録者の自由です。何ら不利益の生じることはありません。また,利用をやめることを管理者に連絡する必要はありません。ただし受検料の返金などは出来かねます。その点ご了承ください。 4)児童生徒にHUCRoWを実施するにあたって,児童生徒の意欲や疲労に十分配慮して実施してください。必要に応じて,保護者の了解をとってください。 5)こちらから送付した子どものレポートは保護者等に提供し,支援に役立てていただいて構いません。しかし,子どもの関係者以外に,研究会や学会等で公表することはご遠慮ください。 上記内容に同意します ■お客様の個人情報は、以下に記載する範囲の中で、弊協会がお客様への各種のサービスをご案内、ご提供するために利用いたします。 氏名・住所・電話番号等の基本情報は、サービス・イベント等のご案内、教材・教材用機器等の販売のご連絡をするために利用します。 【プライバシーポリシーに関するご質問、ご要望】は、次の窓口で承っております。 事務局 株式会社 インフィニットマインド (火曜日~土曜日 10:00~19:00)